凍結延長・破棄のご案内

当院で凍結胚または凍結精子を保管中の方へ

今後、延長ならびに破棄には申込書が必要になります。

また、破棄申込書の提出がない場合、凍結保存料が発生します。

下記の手順にしたがって、延長または破棄のお手続きを保存期間内にお願いいたします。

原則、クリニックからのご連絡はしておりません。

ご自身での管理をお願いいたします。

 

お手続きの注意点

● 申込書には必ず、ご夫婦直筆の署名、日付のご記入をお願いいたします。
    記入漏れがありますと、一切お手続きできません。よくご確認ください。

● 月単位での延長は行っておりません。1年単位での延長のみとなります。
    なお、保存期間内に保存を中断した場合でも保存費用の返還は行いません。

● 延長のお手続きは奥様またはご主人様にお願いしております。

● 他院への輸送は胚や精子にダメージを与える可能性があるため、一切行いません。

● ご夫婦が離婚、あるいはご夫婦のうちどちらか一方が死亡した場合は、凍結保存の継続はできません。
    必ず破棄のお手続きを行ってください。

● 延長料金お支払い時間は受付時間内となります。
    詳しくは診療時間と診療体制、お知らせをご確認ください。
    来院からお会計でお呼びするまでにお時間がかかる場合がございます。

● お手続きについてのご相談やご不明な点があれば


(別タブで入力フォーム画面が開きます)

    にご連絡ください。折り返しメールにてご連絡いたします。

 

延長のお手続き方法

来院にてお手続きとなります。

 

延長のお手続きのみで来院

延長のお手続きと診察で来院

受付時間内に来院
※ご予約の必要はございません

奥様の診察券番号で「6ヶ月ぶりの方」の枠で
インターネットからご予約

持ち物:● 奥様の診察券
   (凍結精子延長の場合はご主人様の診察券も)
    ● 延長申込書(ご夫婦署名)
    ● 延長料金
※直接受付にお持ちください

持ち物:● 奥様の診察券
   (凍結精子延長の場合はご主人様の診察券も)
    ● 延長申込書(ご夫婦署名)
    ● 延長料金
※診察後、お会計時に受付にお持ちください

申込書控えと領収書を受け取られたらお手続き完了

治療などのご相談をされる際は、
奥様の診察券番号で「6ヶ月ぶりの方」の枠で
インターネットからご予約が必要となります

申込書控えと領収書を受け取られたらお手続き完了

診察当日が保険診療の場合は、同意書等を持参され
てもお支払いができませんのでご了承ください
その際のお支払い方法は当日ご説明いたします

破棄のお手続き方法

来院または郵送にてお手続きとなります。

 

来院にてお手続き

郵送にてお手続き

受付時間内に来院
※ご予約の必要はございません

持ち物:● 奥様の診察券
   (凍結精子破棄の場合はご主人様の診察券も)
    破棄申込書(ご夫婦署名)
※直接受付にお持ちください

破棄申込書(ご夫婦署名)
のみを当院に郵送

延長申込書はご自身で破棄してください

 

破棄申込書はこちらからダウンロードしてください。

凍結胚の破棄申込書はこちら(PDF)

凍結精子の破棄申込書はこちら(PDF)

※ダウンロードできない・印刷できない場合は、お手数ですが


(別タブで入力フォーム画面が開きます)

 にご連絡後、来院していただきますようお願いいたします。


PAGE
TOP