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胚・精子凍結延長・破棄のご案内・問い合わせ

当院で凍結胚または凍結精子を保管中の方へ

2019.9.20追記

消費税法の改定に基づき、2019年10月1日より消費税率が8%から10%に引き上げられることが決定しました。 これにともない、凍結延長料金も10月より消費税率10%として改訂させていただきます。
2019年10月以前にお渡ししました延長申込書に記載の金額より変更となりますので、ご了承ください。

  • (胚の凍結延長1年)
    現在 ¥38,880 → 2019年10月~ ¥39,600
  • (精子の凍結延長1年)
    現在 ¥25,920 → 2019年10月~ ¥26,400

今後、延長ならびに破棄には申込書が必要になります。
また、保存期限日を過ぎますと、破棄となる恐れがあります。
下記の手順にしたがって、延長または破棄のお手続きを保存期間内にお願いいたします。
原則、クリニックからのご連絡はしておりません。
ご自身での管理をお願いいたします。

お手続きの注意点

  • 申込書には必ず、ご夫婦直筆の署名、日付のご記入をお願いいたします。
    記入漏れがありますと、一切お手続きできません。よくご確認ください。
  • 月単位での延長は行っておりません。1年単位での延長のみとなります。
    なお、保存期間内に保存を中断した場合でも保存費用の返還は行いません。
  • 延長のお手続きは奥様またはご主人様にお願いしております。
  • 他院への輸送は胚や精子にダメージを与える可能性があるため、一切行いません。
  • ご夫婦が離婚、あるいはご夫婦のうちどちらか一方が死亡した場合は、凍結保存の継続はできません。
    必ず破棄のお手続きを行ってください。
  • 延長料金お支払い時間は受付時間内となります。
    詳しくは診療時間と診療体制、お知らせをご確認ください。
    来院からお会計でお呼びするまでにお時間がかかる場合がございます。
  • お手続きについてのご相談やご不明な点があれば 凍結管理 専用窓口にご連絡ください。折り返しメールにてご連絡いたします。
    お電話でのお問い合わせはお受けしておりませんのでご了承ください。

延長のお手続き方法

来院にてお手続きとなります。

  • 延長のお手続きのみで来院

    受付時間内に来院
    ※ご予約の必要はございません

    持ち物

    • 奥様の診察券
      (凍結精子延長の場合はご主人様の診察券も)
    • 延長申込書(ご夫婦署名)
    • 延長料金
      ※直接受付にお持ちください

    申込書控えと領収書を受け取られたらお手続き完了
    治療などのご相談をされる際は、奥様の診察券番号で「6ヶ月ぶりの方」の枠でインターネットからご予約が必要となります

  • 延長のお手続きと診察で来院

    奥様の診察券番号で「6ヶ月ぶりの方」の枠でインターネットからご予約

    持ち物

    • 奥様の診察券
      (凍結精子延長の場合はご主人様の診察券も)
    • 延長申込書(ご夫婦署名)
    • 延長料金
      ※診察後、お会計時に受付にお持ちください

    申込書控えと領収書を受け取られたらお手続き完了
    診察当日が保険診療の場合は、同意書等を持参されてもお支払いができませんのでご了承ください。
    その際のお支払い方法は当日ご説明いたします

破棄のお手続き方法

来院または郵送にてお手続きとなります。

  • 来院にてお手続き

    受付時間内に来院
    ※ご予約の必要はございません

    持ち物

    • 奥様の診察券
      (凍結精子破棄の場合はご主人様の診察券も)
    • 破棄申込書(ご夫婦署名)

    ※直接受付にお持ちください

  • 郵送にてお手続き

    • 破棄申込書(ご夫婦署名)
      のみを当院に郵送

    延長申込書はご自身で破棄してください

破棄申込書はこちらからダウンロードしてください。

※ダウンロードできない・印刷できない場合は、お手数ですが凍結管理 専用窓口にご連絡後、来院していただきますようお願いいたします。
お電話でのお問い合わせはお受けしておりませんのでご了承ください。

凍結延長・破棄に関するお問い合わせ

必ずお読み下さい!

  • お問い合わせを頂くには、お名前をフルネームで書いて頂き、ハンドルネームやニックネームでの記入は受付不可であることをご理解ください。
  • お問い合せに対するご返答は5~7日程度で作成いたします。
    (諸般の事情により前後することもございますがご了承ください)
  • お問い合せには必ずメールでご連絡しております。
  • ウイルスにより個人情報が漏洩した場合には責任を負うことができませんので、ご了承ください。

下記の記入欄を埋め【送信】ボタンを押してください。

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    みむろウィメンズクリニック
    042-710-3609
    診療内容
    婦人科、泌尿器科
    院長
    三室 卓久
    住所
    〒194-0021 東京都町田市中町1-2-5
    SHELL MIYAKO V 2階
    最寄駅
    • 小田急小田原線「町田駅」徒歩3分
      JR横浜線「町田駅」徒歩7分
    診療時間 日祝
    9:00~12:00
    14:00~17:00
    • :印は再診の患者さんのための通常診察以外のご相談や検査の時間とさせて頂いております。
    • ※当院は完全予約制となっております。
      初めての方は上記の『WEB予約』から予約をお願いします。
      ご不明な点がございましたら受付(電話:042-710-3609)までご相談下さい。
    • ※受付時間は診察終了時間の30分前までとなっております。
    担当医表はこちら
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