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    SHELL MIYAKO V 2階
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費用について

保険適用料金表

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令和4年4月1日
項 目 3 割 負 担 額 内 容 対 象 算 定 回 数
一 般 不 妊 治 療 ・ 人 工 授 精
一般不妊治療管理料 750円 一般不妊治療を計画管理 不妊症と診断された患者さんとそのパートナー 3ヶ月に1回
人工授精 5,460円 子宮の中に精子を注入する方法 次のいずれかに該当する場合
・精子・精液の量的・資質的異常
・射精障害・性交障害
・精子一頸管粘液不適合
・機能性不妊
人工授精毎
A R T ( 生 殖 補 助 医 療 )
生殖補助医療管理料
生殖補助管理料1
900円 生殖補助医療を計画管理する 以下の全てに該当する場合
・女性の年齢が43歳未満である場合
・患者さんとパートナーが婚姻関係にあること
・患者さんとパートナーが治療の結果、出生した子について認知を行う意向があること
月に1回
(体外受精周期毎)
A M H
抗ミュラー管ホルモン(AMH) 1,800円 内分泌検査(採血)
卵巣の予備能力の目安
調節卵巣刺激法におけるゴナドトロピン投与量の判断目的として実施した場合 6ヶ月に1回まで
採 卵
採卵術
※別途薬代・麻酔代等が必要です
0個 9,600円 卵巣から卵子を回収する手術 次のいずれかに該当する場合
・卵管性不妊
・男性不妊(閉塞性無精子症等)
・機能性不妊
・人工授精等の一般不妊治療が無効であった場合
採卵毎
1個 16,800円
2-5個 20,400円
6-9個 26,100円
10個以上 31,200円
受 精
体外受精・
顕微授精管理料
体外受精(IVF)
顕微授精(ICSI)
12,600円 体外受精のみであれば体外受精分のみ
顕微授精のみであれば顕微授精分のみ
次のいずれかに該当する場合
・卵管性不妊
・男性不妊(閉塞性無精子症等)
・機能性不妊
・人工授精等の一般不妊治療が無効であった場合
1個 14,400円
2-5個 20,400円
6-9個 30,000円
10個以上 38,400円
※両方実施 顕微授精代+体外受精代の半分
※TESE精子使用の場合は15,000円加算
培 養
受精卵・胚培養管理料 1個 13,500円 受精卵から初期胚を作成することを目的とした処置
初期胚ならここまで
2-5個 18,000円
6-9個 25,200円
10個以上 31,500円
受精卵・胚培養管理料
胚盤胞加算
1個 4,500円 胚盤胞に育つように培養する
胚移植を目的として治療計画に従って胚盤胞にするには上記にこの分が個数毎に加算される
2-5個 6,000円
6-9個 7,500円
10個以上 9,000円
胚 凍 結
胚凍結保存管理料導入時 1個 15,000円 胚の最初の1年間の凍結保存料
(個数によって費用が異なる)
2-5個 21,000円
6-9個 30,600円
10個以上 39,000円
凍結保存維持管理料 10,500円 胚の凍結保存を延長
1年間凍結保存する
妊娠等により不妊症にかかる治療が中断される場合であって、患者さんおよびパートナーの希望により凍結保存を継続する場合には、その費用は患者さん負担とする 胚の凍結から1年経過している場合、開始日から起算して3年を1年に1回に限り算定
胚 移 植
胚移植術
新鮮胚移植
※別途薬代等が必要です
22,500円 新鮮胚を子宮の中に戻す 当該患者さんの治療開始年齢が40歳未満である場合6回、40歳以上43歳未満の場合3回
(ただし、次の児の妊娠を目的として胚移植を実施した場合には治療開始年齢が40歳未満ならば6回、40歳以上43歳未満ならば新たに算定可能)
注1)治療開始年齢は初回胚移植は該当採卵にかかる計画を作成した年齢
注2)2回目以降で改めて採卵しないものは移植にかかる計画を作成した年齢
注3)2回目以降の移植で改めて採卵する場合には採卵にかかる治療計画を作成した年齢
新鮮胚移植実施時
胚移植術
凍結・融解胚移植
※別途薬代等が必要です
36,000円 凍結胚を子宮の中に戻す 凍結・融解胚移植実施時
胚移植術
アシステッドハッチング(AHA)
3,000円 孵化(殻から出ること)を助ける 使用時
胚移植術
高濃度ヒアルロン酸含有培養液
3,000円 着床を助ける 使用時
男 性 不 妊
Y染色体
微小欠失検査
11,310円 男性不妊の検査

※回数のカウントは「移植」までした場合を基準とし、「採卵」の回数ではありません。
※将来使用目的での採卵は保険対象外です。
※高額療養費限度額制度(高額医療費支給制度)を使用の場合は還付ありが受けられます。
詳細はご自身の健康保険の窓口までお願いします。
※このほかに診察代や薬剤等の費用がかかります。

【例1】
採卵数8個:26,100円+顕微授精30,000円+培養:32,700円+胚盤胞6個凍結:30,600円 合計:119,400円

【例2】
採卵数2個:20,400円+顕微授精:20,400円+初期胚1個培養:18,000円+胚凍結:15,000円 合計:73,800円
※このほかに診察代や薬剤等の費用がかかります。

みむろウィメンズクリニック
042-710-3609
診療内容
婦人科、泌尿器科
院長
三室 卓久
住所
〒194-0021 東京都町田市中町1-2-5
SHELL MIYAKO V 2階
最寄駅
  • 小田急小田原線「町田駅」徒歩3分
    JR横浜線「町田駅」徒歩7分
診察時間 日祝
9:00~12:00
14:00~17:00
  • 印は再診の患者さんのための通常診察以外のご相談や検査の時間とさせて頂いております。
  • ※当院は完全予約制となっております。
    初めての方は上記の『WEB予約』から予約をお願いします。
    ご不明な点がございましたら受付(電話:042-710-3609)までご相談下さい。
  • ※受付時間は診察終了時間の30分前までとなっております。
担当医表はこちら
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